Grande parte das Operadoras de Saúde Suplementar do país restringe-se a contestação baseada nos quesitos contratuais dos procedimentos realizados pelos seus beneficiários. No entanto, é sabido que o processo de auditoria no SUS tem enfoques mais globais, não auditando especificamente todas as internações SUS realizadas no país. A auditoria do SUS procede verificações por amostragens, podendo não detectar e contestar procedimentos que apresentem eventuais vícios ou inconsistências. Já, o fluxo de auditoria das operadoras é bem distinto, onde cada conta apresentada para faturamento é auditada para efetivação de pagamento de seus prestadores de Serviço.

Ainda com a introdução do PERSUS, que acabou por impactar significativamente nos prazos para apresentação das impugnações de pagamento, a integração da tabela SUSXCBHPM* é de fundamental importância para que a operadora possa ter o subsídio correto para a contestação de eventuais ressarcimentos não conformes.

Esta consultoria propõe que o ressarcimento SUS, pelas Operadoras de Saúde Suplementar, tenha uma visão focada na revisão de contas geradas no prestador de serviço SUS, onde a parte técnica de utilização de materiais e procedimento realizado propriamente dito, possa ser auditados pela operadora e que a contestação técnica seja parte integrante deste processo.

Através de uma apresentação inicial de operacionalização de fluxo para análise de contas (AIH Autorização de Internação Hospitalar), pela auditoria médica in loco de das contas dos Prestadores de Serviços de Saúde Público, esta consultoria proporcionará aos colaboradores designados um treinamento para:

•busca de informações na legislação da Saúde Pública para análise das contas SUS;

•inspeção dos principais documentos existentes nos prontuários médicos SUS;

•modelo para relatório de impugnação técnica junto a ANS;

•busca de jurisprudência que consolidem a glosa técnica;

•proposta de estrutura mínima para compor a equipe de análise técnica;

•fornecimento da ferramenta de conversão tabela SUS/CBHPM;

•orientação sobre momento atual do posicionamento da ANS frente a impugnação técnica.